Nieuws
06 februari 2018
Procedure als een vergoeding door zorgverzekeraar geweigerd wordt

Dit artikel en procesaanpak kan u helpen wanneer vergoeding door de zorgverzekeraar wordt geweigerd.

 

Verzoek aan uw verzekeraar tot vergoeding van behandeling of hulpmiddel

Voor vergoeding van sommige (chronische) behandelingen en vergoeding van hulpmiddelen is een “machtiging” of “bijzondere statusverlening” van uw verzekeraar vereist.

Chronische fysiotherapie/huidtherapie
Voor enkele aandoeningen zoals verkleving van littekenweefsel, verwijdering van lymfeklieren of door postradiatieschade en/of bij secundair lymfoedeem én (vastgesteld) primair lymfoedeem is chronische vergoeding van fysiotherapie (volgens de lijst Borst) geïndiceerd. De eerste 20 behandelingen zijn naast het eigen risico voor eigen rekening, maar daarna wordt deze behandeling uit de basisverzekering vergoed.

Voorwaarde voor vergoeding is een overeenkomst tussen fysiotherapeut en huidtherapeut en uw verzekeraar en de fysiotherapeut of huidtherapeut moet deze behandelingen, met een geldige verwijzing van huisarts of behandelaar uit de tweede lijn (ziekenhuis) op de juiste daarvoor ingerichte code declareren.

Therapeutische Elastische Kousen (TEK)

Om primair en secundair lymfeoedeem te helpen beheersen bestaat er een aanspraak op Therapeutische Elastische Kousen (TEK) voor een arm of been of beide benen via een broek. U heeft een aanspraak op een passende voorziening en meestal is dat twee arm of beenkousen of twee broeken al dan niet gecombineerd met handschoen of teenkap. Voor 80% van de patiënten is dat voldoende, maar soms is meer maatwerk nodig door bijvoorbeeld arbeidsomstandigheden of door instabiliteit van het oedeem. Met een verwijzing van uw huisarts of behandelaar kan de huidtherapeut, fysiotherapeut of bandagist een TEK aanmeten en via een hupmiddelenleverancier aan u verstrekken.

Overige compressiehulpmiddelen

Bij 20% van de patiënten is (een combinatie van) chronische fysiotherapie en een TEK onvoldoende en is maatwerk vereist. Soms is het aantal TEK’s onvoldoende en kan er een onderbouwd verzoek worden gedaan tot levering van extra kousen of de levering van compressiehulpmiddelen zoals een apparaat voor pneumatische compressie, klittenband zwachtelsystemen, thoraxbandages en/of andere  compressiehulpmiddelen die niet vallen onder de TEK. Hiertoe moet altijd een onderbouwde aanvraag worden gedaan door huid- of fysiotherapeut mét een verzoek van uw huisarts of behandelaar.

Wat als de vergoeding van behandeling of compressiehulpmiddel uitblijft?

Als verzekerde heeft u binnen de basisverzekering (waar chronische fysiotherapie/huidtherapie en compressiehulpmiddelen/TEK onder vallen) recht op een doelmatige behandeling en een passende voorziening.
Zoals aangegeven is bij 80% van de patiënten de gemiddelde behandelfrequentie of gemiddeld aantal hulpmiddelen afdoende. De overeenkomsten tussen zorgverleners en hulpmiddelenleveranciers zijn ook daarop gebaseerd.

Bij het afwijken van het gemiddelde moet derhalve meestal expliciet en onderbouwd om een aanvulling op die basisverzekering vergoeding worden gevraagd. Meestal is comorbiditeit (meerdere aandoeningen tegelijkertijd) of slijtage door intensief gebruik door werk of activiteiten een grond om ruimer dan gemiddeld aanspraak te kunnen doen op een voorziening. Uw behandelaar of hupmiddelenleverancier weet hoe dit verloopt en kan deze aanvraag voor u doen.


Het gaat echter wel eens mis. Dat kan het gevolg zijn van een verkeerde declaratie of aanvraag.

Verkeerde declaratie

Uw behandelaar kan een onjuiste code hebben gebruikt voor uw behandeling waardoor niet (na de eerste 20 behandelingen) uw basisverzekering wordt aangesproken, maar (indien u die heeft afgesloten) declareert op uw aanvullende verzekering. Als u meent aanspraak te kunnen maken op chronische fysiotherapie dan kunt u bij uw behandelaar nagaan welke code is gebruikt en indien deze onjuist is ingediend uw behandelaar verzoeken om zijn declaraties opnieuw, via de juiste code, bij uw verzekeraar in te dienen.

Indien er op een juiste code is gedeclareerd, maar de vergoeding uitblijft kunt u met een onderbouwing van uw behandelaar én een kopie van de verwijzing van uw huisarts daartegen schriftelijk bezwaar maken. Zie het kopje verderop “Bezwaar maken”.

Verkeerde aanvraag

Er is zelden sprake van een verkeerde aanvraag maar soms is niet de juiste terminologie gebruikt, zo zijn de woorden; lymfatische destructie/obstructie vaak belangrijke sleutelwoorden. Soms ontbreekt de argumentatie voor het afwijken van gemiddeld aantal TEK bijvoorbeeld als de juiste maatvoering is veranderd, of ontbreekt iets simpels als een handtekening van de huisarts of een geboortedatum.
In eerste instantie worden aanvragen door zorgverzekeraars administratief afgehandeld waarbij alleen de volledigheid van gegevens wordt gecontroleerd en medische gegevens niet worden beoordeeld. Dit is de meest voorkomende reden van afwijzing en bezwaar is eenvoudig en soms al in telefonisch overleg met de verzekeraar te herzien, maar kost wel tijd en frustratie. Controleer aanvragen daarom altijd goed voordat u deze verstuurt.

Afwijzing van uw aanvraag

Ook als alle relevante informatie is overlegd en redelijkerwijs zou moeten leiden tot een besluit tot vergoeding, blijft deze helaas ook frequent uit. Steeds vaker wordt gevraagd om aantoonbaar effect van de behandeling /het compressiehulpmiddel en wordt slijtage afgedaan als onzorgvuldig gebruik terwijl leveranciers vaak maximaal drie maanden voldoende compressiedruk garanderen.
ECHTER

Volgens de zorgverzekeringswet heeft u aanspraak op een passende voorziening óók als u de pech heeft uw oedeem niet met de gemiddelde behandelfrequentie (naast alle zelfmanagement) of standaard aantal of soorten TEK onder controle te kunnen houden.
Wat passend is verschilt per patiënt en bekend is dat 20% van de patiënten niet met standaardbehandeling of voorzieningen passend kan worden geholpen.

Wat te doen bij wel/geen behandeling en/of vergoeding

Mocht uw verzekeraar uw behandeling afwijzen of een noodzakelijke extra kous of ander compressiehulpmiddel niet willen vergoeden, dan kunt u onderstaande procedure volgen:

Van belang bij bezwaarprocedures is om alle correspondentie zoveel mogelijk schriftelijk te laten plaatsvinden en telefonische uitspraken schriftelijk te laten bevestigen. U hebt dan uiteindelijk alles “zwart op wit”.

 De volgorde van de procedure is verdeeld in 3 stappen en gaat als volgt: 

  1. STAP 1 (U legt uw verzoek onderbouwd voor aan de zorgverzekeraar) Vraag om een recente medische verklaring van uw huisarts of uw behandelend specialist. (Een vermelding van diagnose en verzoek tot behandeling van deze aandoening en/of het leveren van passende compressiemiddelen. Dit kan in algemene termen als “behandeling van secundair lymfeoedeem door destructie/obstructie lymfatisch systeem na behandeling van kanker” en “leveren van passende compressiehulpmiddelen i.v.m. destructie/obstructie van het lymfatisch systeem als gevolg van primair/secundair lymfoedeem”.
  2. Laat uw behandelaar het verzoek onderbouwen waarin wordt aangegeven waarom een hogere frequentie van behandelen nodig is (instabiel lymfoedeem of comorbiditeit) en/of waarom er extra compressievoorzieningen noodzakelijk zijn (om het oedeem te kunnen stabiliseren). Uw therapeut kan deze onderbouwing aanvullen met de effecten van uw behandeling (MLD, LPG, TEK etc.)
  3. U dient uw aanvraag schriftelijk in bij uw verzekeraar. Uw zorgverzekeraar moet binnen 6 weken uitsluitsel hierover geven
  4. Bij een JA dan is alles oké; krijgt u NEE dan gaat de procedure verder met stap 2

    STAP 2 (U dient een bezwaar in bij de zorgverzekeraar) 
  1. Op de door uw verzekeraar afgegeven afwijzing van uw onderbouwde verzoek schrijft u zelf, als patiënt, een met duidelijke redenen onderbouwd bezwaar. U maakt hierbij gebruik van de onderbouwingen die uw specialist en therapeut al opgeschreven hebben (stuur deze brieven weer mee) en daarbij vermeldt u alle persoonlijke effecten die u ervaart bij de behandeling of de te gebruiken hulpmiddelen/verbandmaterialen. Dit alles stuurt u wederom naar uw zorgverzekeraar. Vaak is het nuttig om te vermelden wat u allemaal zélf al onderneemt om uw oedeem onder controle te houden (zelfzorg/zelfmanagement) en welke belemmeringen het oedeem veroorzaakt in uw dagelijks functioneren en uw ervaren gezondheid.
  2. Ook nu krijgt uw zorgverzekeraar weer 6 weken tijd om een besluit te nemen. Overschrijdt de zorgverzekeraar deze datum; dan kunt u een bericht sturen dat er door hen binnen 6 weken een uitspraak moet worden gedaan en dat u helaas nog niets heeft vernomen.
  3. Bij een JA dan is alles oké, krijgt u NEE dan gaat de procedure verder met stap 3

    STAP 3 (U dient een klacht in bij SKGZ - www.skgz.nl)
  4. Bij wederom een afwijzing van uw zorgverzekeraar, kunt u dit geschil tussen u en uw zorgverzekeraar voorleggen aan de geschillencommissie SKGZ. Vanuit al de beschikbare gegevens bekijkt de geschillencommissie 1) of u de procedure juist doorlopen hebt en 2) of uw zorgverzekeraar de juiste beslissing heeft genomen. Bijna altijd is het zo dat - als uw huisarts of specialist aanbevolen heeft, dat dit voor u de juiste therapie is, en dat uw therapeut dit kan onderbouwen met effecten uw zorgverzekeraar dit advies zal moeten opvolgen. Zoals u merkt is het hiervoor van belang dat u al uw schriftelijke correspondentie zorgvuldig bewaart
  5. Meer info over de geschillencommissie, de procedure en kosten vindt u op https://www.skgz.nl/procedure/
  6. Deze commissie doet een bindende uitspraak; dit betekent dat u en uw zorgverzekeraar dit advies zal moeten volgen. De kosten van de geschillencommissie worden betaald door de degene die de zaak verliest.
  7. Eventueel kan NLNet u als donateur/patiënt adviseren bij deze procedure.
sidebar_image_2

Altijd goed
op de hoogte